R.O. Jensen

Отделение хирургии, OUH, Sdr.Boulevard 29, 5000 Odense C, Дания

T. Buchbjerg

Отделение хирургии, OUH, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C, Дания

R. M. Simonsen

Отделение хирургии, OUH, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C, Дания

R. Eckardt

Отделение хирургии, OUH, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C, Дания

N. Qvist

Отделение хирургии, OUH, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C, Дания

Хирургическое отделение, OUH, Sdr.Boulevard 29, 5000 Odense C, Дания

Академический редактор: Ахмед Х. Аль-Салем

Поступила в редакцию 1 июня 2017 г .; Принято 10 августа 2017 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая по лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Предпосылки

Закрытие с помощью вакуума (VAC) во многих случаях стало методом выбора у пациентов с абдоминальными катастрофами.Это исследование описывает использование и результаты ABThera KCI® VAC в Южном регионе Дании с населением около 1,202 миллиона жителей.

Метод

Проспективное многоцентровое исследование, включающее всех пациентов, получавших VAC в течение одиннадцатимесячного периода.

Результаты

Всего было включено 74 последовательных пациента. Средний возраст составлял 64,4 (9–89) лет, 64% составляли мужчины, а средний индекс массы тела составлял 25 (17–42). Средняя продолжительность лечения VAC составила 4.5 (0–39) дней с медианной сменой повязки 1 (0–16). Семьдесят процентов пациентов обратились в отделение интенсивной терапии. 90-дневная летальность составила 15%. Вторичное закрытие фасции было получено у 84% выживших пациентов. Только у одного пациента развился энтероатмосферный свищ. Пациенты с вторичным закрытием были менее подвержены развитию больших грыж и имели более высокий балл физического здоровья по самооценке ( p <0,05). Разницы в психическом здоровье не обнаружено.

Заключение

Лечение абдоминальной VAC у пациентов с абдоминальными катастрофами безопасно и с относительно низким уровнем осложнений.Может ли это быть лучше обычного лечения с первичным закрытием, когда это возможно, еще предстоит доказать в рандомизированном исследовании.

1. Введение

Оставление живота открытой после экстренной лапаротомии приобрело все большую популярность в последние десятилетия. Общие показания — хирургическое вмешательство при абдоминальном кровотечении (травматическом / нетравматическом), перитоните (генерализованном или местном), остром панкреатите, синдроме брюшной полости (ACS), расхождении фасции и состояниях с запланированным повторным осмотром [1].Метод наследует ряд проблем, таких как ведение открытого живота, вторичное закрытие фасции, развитие вентральных грыж и энтероатмосферных свищей. Было высказано мнение, что несколько различных методов и стратегий минимизируют осложнения и снижают потребность в уходе. ABThera KCI был специально разработан для брюшной VAC [2].

Одним из основных результатов лечения открытого живота является летальность, которая, как сообщается, колеблется от 18 до 65% [3–7] в зависимости от выбора пациента.Другой важный результат — вторичное закрытие фасции для предотвращения развития симптоматических вентральных грыж. Частота полученного вторичного закрытия фасции колеблется от 48 до 100%, в зависимости от выбора пациента и показаний к лечению [2, 7–12]. Наконец, самооценка качества жизни важна, но о ней редко сообщают.

Целью данного исследования было проспективно оценить использование открытой брюшной полости с KCI ABThera VAC® в четко определенном географическом регионе (регион Южная Дания) с особым вниманием к показаниям, курсу лечения, частоте вторичного закрытия фасции. , образование свищей, образование послеоперационной грыжи, самооценка качества жизни и смертность.

2. Материалы и методы

Исследование было разработано как проспективное когортное исследование, включающее все больницы неотложной помощи в регионе Южной Дании с населением приблизительно 1,202 миллиона жителей. Пациенты были включены в период с 1 февраля по 31 декабря 2013 г. в университетской больнице Оденсе, а с 1 апреля по 31 декабря 2013 г. — в районных больницах (Свендборг, Эсбьерг и Обенраа). Во время лечения ВАК все пациенты получали антибиотики в соответствии с инструкциями отделения.

Исходные данные (возраст, пол, история болезни и ИМТ) были получены из истории болезни пациента. Во время лечения оценивалась функция желудочно-кишечного тракта (аспирация желудка и дефекация), а жидкость, собранная из системы VAC, измерялась ежедневно. При каждой смене повязки следует брать бактериальный обмен с краев фасции и брюшной полости для культивирования. Очертание дефекта фасции наносили на прозрачную стерильную повязку, наложенную на брюшную полость. Впоследствии повязка была снята для последующего расчета площади брюшной раны.Кроме того, перед применением системы VAC была сделана фотография дефекта для документации. Площадь стерильной повязки позже была перенесена на картон с известной плотностью бумаги, взвешена с использованием прецизионных бумажных гирь (весы Jennings JZ 560) и площадь дефекта рассчитана по следующему уравнению:

Площадь бумаги см2 = бумага массовая плотность клейкой бумаги г / см2.

(1)

Регистрировали, возможно ли полное закрытие лица и в какой послеоперационный день.Тип закрытия регистрировался вместе с любыми осложнениями, возникшими во время лечения VAC. Зарегистрирована летальность во время лечения ВАК и в течение 30 дней. Применяемое отрицательное давление варьировалось от 25 до 125 мм рт. Ст., В зависимости от выбора хирурга.

Успешное лечение было определено как вторичный шов фасции после лечения VAC без использования сетки. Случаи, когда требовалась вторая линия лечения VAC, были классифицированы как неудачные вместе с неполным вторичным закрытием фасции и использованием сетки в связи с вторичным закрытием.

Через три месяца после прекращения лечения VAC все выжившие пациенты были приглашены для последующего наблюдения. Это включало физическое обследование на предмет выявления любых клинически обнаруживаемых дефектов брюшной стенки, и пациентов просили заполнить анкету для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (SF-36v2®). Ответы были проанализированы с использованием авторизованного программного обеспечения для оценки (QualityMetric Health Outcomes TM Scoring Software). Анализ данных проводился с использованием программы StataIC 12 и основывался на тесте t (числовые данные) и chi ² -тестах (категориальные данные).Статистически значимым считалось значение p <0,05.

3. Результаты

3.1. Показания для открытого живота

В исследование было включено 74 последовательных пациента. Пациенты были разделены на 6 различных групп в соответствии с показаниями к лечению открытого живота (). Наиболее частая основная патология включала 19 пациентов с перфорацией кишечника, у 12 — с расхождением анастомоза, у 10 — с кишечной непроходимостью и у 6 — с разрывом аневризмы брюшной аорты.Синдром абдоминального компартмента (ACS) был определен как пациенты, перенесшие лапаротомию из-за абдоминальной гипертензии с началом явной полиорганной недостаточности или у которых первичное ушивание было невозможно. У этих пациентов основной патологией был разрыв аневризмы брюшной аорты (5), тяжелый отек кишечника после абдоминальной операции (5), кишечная непроходимость (3), ишемия кишечника (3) и внутрибрюшинное кровотечение (1). Показаниями для повторного осмотра были кишечная ишемия, операция по устранению повреждений и осмотр анастомоза.Если у пациента был один или несколько сеансов лечения VAC после попытки вторичного закрытия, включалась только начальная. В группу других вошли один пациент с большим дефектом брюшной стенки после некроза фасции и один пациент с инфицированной сеткой вентральной грыжи. Последний из упомянутых был единственным пациентом, у которого во время лечения ВАК развился энтероатмосферный свищ. Свищ располагался на подвздошной кишке.

Таблица 1

Данные пациента и данные о лечении VAC.Если не указано иное, результаты представлены в виде медианы (диапазон) или числа N (%).

3.2. Данные, относящиеся к процедуре

Всего 70 пациентов (94,6%) выжили до прекращения лечения VAC. Успешное лечение, определяемое как полное вторичное закрытие фасции без сетки сразу после лечения VAC, было получено у 84,3% (). Пяти пациентам потребовалось повторное лечение VAC после первоначального закрытия, и они были включены в группу безуспешных попыток.

Таблица 2

Клинические данные и данные, относящиеся к процедурам, у пациентов с безуспешным и успешным лечением.Если не указано иное, результаты представлены в виде медианы (диапазон) или числа N (%).

3.3. Грыжа и качество жизни при последующем наблюдении

Через три месяца после лечения 63 из 74 пациентов были живы.Из них 59 согласились принять участие в последующем наблюдении и заполнили анкету качества жизни SF-36®. Клиническая оценка выявила послеоперационную грыжу у 10 из 59 пациентов ().

Таблица 3

Результаты трехмесячного контрольного клинического обследования и анкеты качества жизни. Результаты представлены как число N (%). Для SF-36 представлены результаты в виде среднего значения и доверительного интервала (95% ДИ).

3.4. Микробиологические результаты

Из 74 включенных пациентов результаты анализа роста внутрибрюшных бактерий были получены у 63. У 31 пациента был проведен только один обмен, и у 20 из них был обнаружен рост бактерий. У 32-х было несколько последовательных замен в связи со сменой одежды. Из них 20 были положительными и остались положительными в течение периода лечения, 4 были отрицательными и остались отрицательными, 5 перешли с исходного положительного на отрицательный, а 3 перешли с исходного отрицательного на положительный.Наиболее распространенными культивированными бактериями были Enterococcus faecium , Enterococcus faecalis и E. coli ().

Таблица 4

Результаты культивирования микробов из перитонеальной жидкости во время изменений VAC.

4.Обсуждение

Успешное лечение, определяемое как достижение полного вторичного закрытия фасции без последующего повторения лечения VAC, наблюдалось у 84,3% пациентов. Факторами риска неудачного лечения были женщина, имеющаяся ранее вентральная грыжа, длительное лечение VAC и большая площадь раны. У пациентов с травмой вторичное закрытие было получено у всех, тогда как пациенты с ОКС имели самый низкий уровень закрытия — 78,6%. При трехмесячном наблюдении у 5 из 59 пациентов развилась симптоматическая вентральная грыжа, что указывало на восстановление.Еще у 10 пациентов развилась малая вентральная грыжа. Неудивительно, что развитие грыжи было значительно выше в группе пациентов с безуспешным лечением, где у всех при последующем наблюдении наблюдалась вентральная грыжа. У двух пациентов с инфицированной сеткой и некрозом фасции целью лечения VAC не было вторичного закрытия фасции. Скорость развития вентральной грыжи была сопоставима с таковой (2–20%) после лапаротомии с закрытием первичной фасции [13].К сожалению, нам не удалось получить информацию о развитии вентральной грыжи у тех, кто не присутствовал на наблюдении. Не исключено, что дополнительные вентральные грыжи могут появиться после трех месяцев наблюдения.

Частота вторичного закрытия сильно варьируется в литературе в зависимости от показаний для VAC, используемой техники и основного заболевания. В целом, наилучшие результаты получены у пациентов с травмами, перенесших операцию по борьбе с повреждениями, со скоростью вторичного закрытия до 100% [8, 9, 11], как было получено в нашем исследовании.Использование VAC для лечения диффузного перитонита / абдоминального сепсиса стало более распространенным в последние годы. Результаты противоречивы. В некоторых исследованиях лечение VAC значительно увеличивает скорость закрытия фасции (73% против 53%) и снижает смертность по сравнению с первичным закрытием брюшной полости [14]. Другие утверждают, что релапаротомия по требованию так же эффективна, как и открытый живот с VAC [15]. Наши показатели закрытия у пациентов с перитонитом аналогичны тем, о которых сообщалось ранее [14, 15], но наша смертность у этих пациентов всего 10% ниже, чем сообщаемая 30% смертность.В этом отношении важным фактором является отбор пациентов. Другими важными факторами при закрытии фасции являются продолжительность лечения VAC и площадь открытой раны. Также может иметь значение техника использования VAC [16].

Ужасным осложнением открытого живота является образование энтероатмосферных свищей, основными причинами которого являются ятрогенные серозные разрывы, механическое раздражение адгезивным материалом и расщепление адгезии [17]. Сообщается, что частота образования свищей колеблется от 3 до 17% [2, 3].У одного пациента в нашем исследовании (1,4%) развился свищ из-за лечения VAC. Это низкий показатель по сравнению со скоростью, приведенной в литературе, но показывает, что образование свищей все еще является осложнением, которое необходимо учитывать [17].

Было показано, что лечение VAC на животных моделях снижает бактериальную нагрузку, помогая избавиться от инфекций [18]. Однако подобный эффект не наблюдался в клинических условиях [19], где может иметь значение развитие суперинфекций [20]. В нашем исследовании только 5 пациентов из 25 с изначально положительным ростом бактерий избавились от внутрибрюшинных бактерий во время лечения VAC независимо от текущего лечения антибиотиками.Заразились три пациента с исходной стерильной культурой. Присутствие Enterococcus faecium , Enterococcus faecalis и E. coli указывает на заражение из желудочно-кишечного тракта, тогда как присутствие, например, Pseudomonas aeruginosa указывает на внутрибольничную инфекцию. Индивидуальное лечение антибиотиками в соответствии с результатами посева абдоминальной жидкости может иметь потенциал для улучшения лечения пациентов. Для решения проблемы необходимы дальнейшие проспективные исследования.

Еще одним важным результатом является самооценка качества жизни. Пациенты с безуспешным лечением оценили свое физическое здоровье значительно ниже, чем пациенты из успешной группы, чего и следовало ожидать. Помимо того, что разница была статистически значимой, она имела также клиническое значение. Исследования показали, что пациенты с открытым животом, которым удалось закрыть фасцию, имели такое же качество жизни, как и другие пациенты, перенесшие аналогичную операцию [5] или как население в целом [21], тогда как пациенты с послеоперационной грыжей имели более низкие оценки. [7, 21, 22].Последний результат был подтвержден в данном исследовании. Тем не менее, эти данные могут быть искажены, например, сопутствующей патологией и наличием стом, которые влияют на физическое качество жизни. Относительно небольшое количество пациентов в настоящем исследовании не позволило провести достаточный статистический анализ этой проблемы. Разница в физическом здоровье никак не повлияла на психическое здоровье. Это можно объяснить тем фактом, что пациент, несмотря на свои физические недостатки, просто был благодарен за то, что пережил серьезное и опасное для жизни заболевание или состояние.Смертность через три месяца составила 15%, самый высокий показатель в группе ОКС. Осложнений лечения VAC не наблюдалось ни в одном из случаев летального исхода.

Многоцентровый дизайн с участием нескольких разных врачей в разных медицинских центрах является ограничением в нашем исследовании, поскольку правильная техника с использованием материалов VAC для открытой брюшной полости имеет важное значение для успеха лечения [16]. Похоже, что показание к лечению открытого живота имеет решающее значение для результата. Тем не менее, результаты нашего исследования показали, что абдоминальная абдоминальная абдоминальная абдоминальная катастрофа безопасна при относительно низком уровне осложнений.Может ли это быть лучше обычного лечения с первичным закрытием, когда это возможно, еще предстоит доказать в рандомизированном исследовании.

Благодарности

Авторы были поддержаны Южным регионом Дании, покрывающим фонд заработной платы.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

и обзор литературы

Резюме

Лечение ран отрицательным давлением (NPWT) стало стандартом в лечении хронических и трудно заживающих ран.Терапия раны отрицательным давлением применяется к ране с помощью специальной герметичной губки. В настоящее время доказано, что эндоскопическая система закрытия ран с помощью вакуума (E-VAC) является важной альтернативой для пациентов с истечением из верхних и нижних отделов кишечника, не отвечающих на стандартные эндоскопические и / или хирургические процедуры лечения. Эндоскопическая система закрытия ран с помощью вакуума обеспечивает идеальный дренаж раны и закрытие различных дефектов, а также способствует грануляции тканей. Наш опыт показал, что E-VAC может значительно снизить уровень заболеваемости и смертности.Более того, E-VAC может быть полезен в мультидисциплинарном подходе — от осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта до ректальной хирургии. С другой стороны, основными ограничениями системы E-VAC являются необходимость повторных эндоскопических вмешательств и постоянное присутствие хорошо обученного персонала. Кроме того, необходимо провести исследования с большой группой, чтобы установить применимость и эффективность E-VAC, прежде чем можно будет рекомендовать рутинное широкое использование.

Ключевые слова: эндоскопическая вакуумная система закрытия ран, Endo-Sponge, терапия с вакуумным закрытием ран, эозофагеальная утечка, протечка ректального анастомоза, недостаточность панкреатико-желудочного анастомоза

Введение

Лечение ран отрицательным давлением (NPWT) Хорошо зарекомендовавший себя метод лечения сложных и хронических ран.Отрицательное давление прикладывается к ране с помощью специальной герметичной губки. Эта губка непрерывно или периодически удаляет секрет из раны или отек, улучшает микроциркуляцию и ускоряет образование грануляционной ткани. С момента ее появления в конце 1990-х количество показаний к системе VAC постоянно увеличивалось [1].

Эндоскопическая вакуумная система закрытия ран (E-VAC) зарекомендовала себя как важная альтернатива для пациентов с утечкой из верхних и нижних отделов кишечника, не отвечающих на стандартные эндоскопические и / или хирургические процедуры лечения.Метод адаптирован из NPWT для осложненных язвенных и послеоперационных ран [2, 3]. В недавних исследованиях сообщалось о применимости внутриполостной и внутриполостной вакуумной системы закрытия ран для закрытия анастомотических свищей прямой кишки и для лечения несостоятельности анастомоза после резекции пищевода [4, 5].

Внутригрудные спонтанные или послеоперационные утечки анастомоза считаются потенциально опасными для жизни состояниями из-за возможности развития медиастинита и последующего сепсиса [6].Сообщаемая частота утечки пищеводного анастомоза после операции колеблется от 1% до 30% [7]. Сообщалось, что эндоскопические вмешательства, включая наложение металлических зажимов, фибринового клея и установку саморасширяющихся металлических или пластиковых стентов (SEMS / SEPS), позволяют успешно закрыть послеоперационные утечки из анастомоза. Новым, многообещающим и альтернативным методом является эндоскопическое введение губок в полость, вызванную утечкой (внутриполостная) или внутрипросветное введение непосредственно на дефект.

Одним из основных осложнений после ректальной хирургии является несостоятельность анастомоза, частота которой достигает 30% [8]. Это осложнение чаще всего возникает у пациентов после неоадъювантной радиохимиотерапии с глубокими ректальными анастомозами [9–11]. Наличие несостоятельности ректального анастомоза значительно увеличивает заболеваемость и смертность, несмотря на потенциально успешную операцию. Антибиотики, трансректальное полоскание и дренаж были признаны способами лечения пациентов без перитонита.Если сепсис не поддается контролю, необходима хирургическая процедура с удалением раны и созданием стомы.

Целью данной статьи является анализ и обобщение доступной литературы о применимости E-VAC при осложнениях хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, прямой кишки и поджелудочной железы, в основном связанных с наличием утечки анастомоза или перфорации. Также обсуждаются преимущества и ограничения этого метода.

История болезни

Пациент 72 лет поступил в отделение общей, эндокринологической и гастроэнтерологической онкологии г. Познань с диагностированной опухолью в головке поджелудочной железы.Поражение было выявлено 3 месяца назад при ультразвуковом исследовании из-за неспецифической боли в животе. Пациент страдал хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и первичной артериальной гипертензией в качестве сопутствующих заболеваний. При физикальном обследовании пальпировалось гигантское патологическое образование в эпигастральной области. Компьютерная томография (КТ) выявила опухоль в головке поджелудочной железы размером 14 × 11 × 10 см. В головке поджелудочной железы обнаружена подвижная опухоль, богатая патологической сосудистой системой, без признаков инфильтрации других органов.Других патологий брюшной полости не было. Выполнена панкреатодуоденэктомия (процедура Traverso). При интраоперационном гистопатологическом исследовании диагностирована нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы.

На 6-е сутки после первичной операции диагностирована недостаточность панкреатико-желудочного анастомоза. Повышенный уровень амилазы (108 000 Ед / мл) выявлен при исследовании скопления жидкости из брюшной полости. Пациентка была повторно прооперирована дважды — на 7 и 15 сутки после первичной операции.Произведена ревизия недостаточного анастомоза. В первой операции на недостаточный анастомоз наложили швы. Повторная операция была неудачной; утечка снова наблюдалась на второй день после повторной операции. Во второй повторной операции наблюдалось массивное воспаление в верхней части живота, дренировали только область расхождения анастомоза. Было применено полное парентеральное питание и лечение соматостатином. Из-за ухудшения общего состояния пациента, подтвержденного биохимическими маркерами, а также повышенного содержания жидкости из дренажа, пациент был допущен к терапии E-VAC на 20-й день после первичной операции ().

Детали эндоскопической вакуумной терапии у пациента после несостоятельности желудочно-панкреатического анастомоза (утечка выделена красным цветом, поджелудочная железа отмечена [3]). Назогастральный зонд с черной губкой [1] вводится в желудок эндоскопически с помощью шва [5], аналогично методу ПЭГ. Нить предварительно наложили на дренаж, который удалили эндоскопически через желудок и пищевод. Открытие брюшной стенки после дренажа отмечено [4], дренаж, локализованный рядом с утечкой анастомоза, отмечен [2]

Гастроскопия в седативном режиме (без интубации) была выполнена, и расхождение анастомоза было легко обнаружено.Внизу свища замечен один из брюшных дренажей. Наружный конец дренажа (вне брюшной полости) был прикреплен монофиламентным швом. Затем внутренний конец дренажа (в области раскрытия анастомоза) захватывали эндоскопическими щипцами и стягивали вместе с помощью эндоскопа через рот. Было создано специальное устройство (назогастральный зонд, залитый сшитой полиуретановой губкой), к которому был прикреплен внутренний конец дренажа, выведенного через рот ().Таким образом, под контролем эндоскопа и аккуратно стабилизируя монофиламентным швом за пределами брюшной полости, назогастральный зонд, залитый полиуретановой губкой (E-VAC), был помещен в область анастомотической утечки (,). Общая продолжительность эндоскопии не превышала 20 мин. Ни интраоперационных, ни послеоперационных осложнений не было. Сразу после размещения E-VAC в месте раскрытия анастомоза была инициирована NPWT. Установлено постоянное отрицательное давление 100 мм рт.На 2 день лечения наблюдалось значительное уменьшение секреции из одного из левых наружных дренажей, тогда как общий объем экссудата E-VAC составлял приблизительно 1000 мл / день. Наблюдалось постепенное улучшение общего состояния пациента. По данным УЗИ, жидкости в брюшной полости не задерживались. Чтобы избежать врастания полиуретановой губки в гранулированную ткань, E-VAC каждый день слегка перемещали. На 6-й день после начала терапии E-VAC было выполнено эндоскопическое обследование.Размер анастомотической фистулы значительно уменьшился, и не было показаний для дальнейшей NPWT. Постепенно объем выделений из дренажа за пределы брюшной полости уменьшался. На 14-й день после NPWT выделение составляло примерно 10–20 мл / день. Пациент был выписан из больницы на 21 день после проведения NPWT без признаков расхождения панкреатико-желудочного анастомоза.

Назогастральный зонд соединен с черной губкой. Форма и размер губки аналогичны размеру и форме анастомотической утечки.Губка стабилизируется швом, чтобы избежать выпадения трубки и оставления утечки. Затем шов, введенный в месте после дренажа, стабилизируется на губке

Эндоскопический вид наложения трубки — проводится через желудок с помощью щипцов

Эндоскопический вид последнего этапа процедуры — назогастральный зонд с введенной в место утечки губкой, возможна хорошая стабилизация положения швом, проведенным через брюшную стенку

Обсуждение

Наиболее частой проблемой после хирургической резекции рака пищевода остается внутригрудной отдел пищевода несостоятельность анастомоза.Распространенность несостоятельности шейного анастомоза (в основном после эзофагэктомии) колеблется от 10% до 25% [12]. Несостоятельность анастомоза — опасное для жизни осложнение, связанное со смертностью от 3% до 10% [12]. Лечение этой проблемы является сложной задачей (особенно над верхним сфинктером пищевода), и традиционно она лечится хирургическим вмешательством. Однако этот метод связан с высокими показателями заболеваемости и смертности [13]. Клинически незаметное протекание и ограниченное протекание анастомоза можно лечить консервативным лечением (антибиотиками и постпилорическим кормлением).

В настоящее время большинство утечек лечат эндоскопическими методами, такими как саморасширяющиеся металлические стенты или пластиковые стенты (SEMS / SEPS). Эти системы стали методом выбора при несостоятельности анастомоза пищевода с показателем успеха более 67–100% [6]. Другие методы включают инъекции фибринового клея, эндоскопические зажимы и викриловые пробки [14, 15].

Недавно было предложено, чтобы лечение E-VAC было потенциально эффективным вариантом лечения подтекания верхних отделов желудочно-кишечного тракта.Первый отчет о E-VAC был опубликован в 2008 году Wedemeyer et al . Они описали 2 пациентов с несостоятельностью анастомоза после внутригрудной эзофагогастростомии и эзофагоеюностомии из-за рака пищевода. У первого пациента терапия E-VAC была применена вторично после неудачи процедуры SEMS (SEMS была прервана через 57 дней), а у второго пациента E-VAC была первичным и полностью успешным лечением [16].

В последующем отчете тех же исследователей было описано 8 пациентов, получавших E-VAC.У всех пациентов были серьезные послеоперационные внутригрудные утечки: у 6 — после эзофагоеюностомии, у 1 — после эзофагогастростомии и у 1 — после резекции дивертикулов. Авторы использовали специальный пенополиуретан / губку индивидуальной формы. Губка была введена эндоскопически в некротическую полость с помощью эндоскопа прямого обзора, и с помощью вакуумного устройства было приложено отрицательное давление 125 мм рт. Согласно рекомендациям для стандартных систем VAC, губку меняли дважды в неделю. Закрытие было достигнуто у 88% пациентов (7 из 8).В среднем потребовалось 7 эндоскопических вмешательств, а среднее время лечения E-VAC составило 23,0 ± 7,6 дней [17].

Brangewitz et al . в ретроспективном анализе сравнивали 39 пациентов, получавших SEMS / SEPS, и 32 пациентов, получавших E-VAC из-за внутригрудной утечки. Они пришли к выводу, что успешное закрытие раны было независимо связано с лечением E-VAC (отношение рисков 2,997, 95% доверительный интервал (95% ДИ) 1,568–5,729; p = 0,001). Частота закрытия была значительно выше у пациентов, получавших E-VAC, чем у SEMS / SEPS (84.4% против 53,8%). Кроме того, в группе стентов было обнаружено больше стриктур по сравнению с группой E-VAC (28,2% против 9,4%, p < 0,05). Однако различий в госпитальной летальности не обнаружено [18].

Аренс и др. . применили эндоскопически управляемую внутрипросветную вакуумную терапию у 5 пациентов с серьезной утечкой из пищеводного анастомоза. В раневую полость анастомоза поместили полиуретановые губки эндоскопически. Постоянное отрицательное давление прикладывалось через дренажные трубки с полиуретановой губкой и подвергалось эндоскопической замене три раза в неделю.У всех пациентов лечение было успешным. Размер раневой полости составлял от 42 до 157 см. Среднее время дренирования составляло 28 дней (среднее время до полного закрытия полости составляло 42 дня), при среднем 9 замен губок. Один пациент умер из-за острого тяжелого кровотечения из аортоанастомотической фистулы [19].

Weidenhagen et al . также оценили применимость E-VAC после эзофагэктомии. В их исследование были включены 6 пациентов с несостоятельностью внутригрудного анастомоза после резекции пищевода.Все пациенты получали лечение средостением E-VAC без каких-либо местных осложнений или необходимости повторной операции [5].

Куэн и др. . сообщили о серии из 9 пациентов, получавших терапию E-VAC. Показанием к терапии E-VAC было несостоятельность анастомоза после резекции пищевода или гастрэктомии (5 пациентов) и ятрогенные или спонтанные перфорации пищевода (4 пациента). Среднее количество вставок губки составило 6 (диапазон: 1–13) со средним интервалом изменения 3,5 дня (диапазон: 2–5). Успешная терапия E-VAC была достигнута у 89% (8 из 9 пациентов).У 4 пациентов начальная терапия E-VAC была проведена в сочетании с открытым хирургическим вмешательством [20].

Loske et al . описали 10 пациентов, получавших терапию E-VAC из-за недостаточности анастомоза, вторичной по поводу эзофагэктомии или гастрэктомии (5 пациентов), ятрогенной перфорации пищевода (2 пациента), некроза стенки пищевода (1 пациент), синдрома Бурхаве (1 пациент) и перфорации пищевода. рак (1 пациент). Среднее время лечения составляло 12 дней, при среднем количестве накладываемых губок 3 и среднем интервале замены 2-7 дней.У всех выживших больных были залечены дефекты. Один из пациентов умер от фульминантного псевдомембранозного колита. Во время наблюдения (10–380 дней после терапии E-VAC) авторы не обнаружили стеноза или функционально значимого образования рубца [21].

Loske et al . также опубликовал отчет о применении внутриполостной терапии E-VAC при синдроме Бурхаве. У 78-летнего пациента после гастроскопии диагностирован синдром Бурхааве. Во время процедуры был выявлен дефект пищевода 2 см, который открылся в полость абсцесса диаметром 5 см.Вставили губку из пенополиуритана и закрепили швом. Подключили вакуумное устройство (с разрежением 125 мм рт. Ст.), И губку меняли один раз на 4 ^-е сутки. После 8 дней терапии E-VAC размер полости значительно уменьшился, и терапия E-VAC была прекращена. При эндоскопическом наблюдении через 10 дней был виден небольшой рубец без стеноза, и у пациента не было проблем с глотанием [22].

Полезность E-VAC при лечении несостоятельности анастомоза была также оценена Schniewind et al .В исследуемую группу вошли 62 пациента с подтеканием пищевода из 366, перенесших эзофагэктомию. Режимы терапии включали хирургическое вмешательство (18 пациентов), терапию E-VAC (17 пациентов), применение SEMS / SEPS (12 пациентов) и консервативное лечение (15 пациентов). Терапия E-VAC применялась у 17 (27,4%) пациентов. Применяли постоянное отрицательное давление 70–80 мм рт. Ст., В среднем 3 смены губки в неделю. Лечение E-VAC прекращалось, когда диаметр раневой полости составлял 2 см или меньше.Авторы проанализировали различные типы данных, такие как баллы по шкале APACHE II, внутрибольничная летальность, цервикальная утечка и среднее время пребывания в больнице и время пребывания в отделении интенсивной терапии. Однако сравниваемые группы пациентов не были однородными и достоверно отличались от консервативной группы. Оценка APACHE II составила 5 ± 2 в консервативной группе против 14 ± 4 в группе E-VAC, 15 ± 5 в группе хирургического лечения и 11 ± 3 в группе лечения стентом. Внутрибольничная летальность была значительно ниже в группе E-VAC (12%; 2 пациента) по сравнению с группой хирургического лечения (50%; 9 пациентов) и группой лечения стентом (42%; 5 пациентов).Выживаемость в группе E-VAC была значительно выше, чем у пациентов, получавших хирургическое лечение и лечение стентом ( p = 0,011 и p = 0,00014). Авторы постулировали, что терапия E-VAC может быть эффективной процедурой для лечения крупных утечек из пищеводных анастомозов и может быть лучше, чем хирургическое вмешательство и стентирование [23].

Lenzen et al . описали 3 пациентов мужского пола с послеоперационной цервикальной утечкой пищевода, получавших терапию E-VAC.Первичной причиной подтекания у 1 пациента было состояние после хирургического удаления фаринго-шейной липосаркомы с частичной резекцией пищевода, а у 2 других пациентов было проведено хирургическое лечение дивертикула Ценкера. Эндогубка была помещена в полость раны эндоскопически, и когда размер раны в полости уменьшился, губка была помещена внутрь алюминия, чтобы закрыть утечку. Применяли постоянное отрицательное давление 125 мм рт. Ст., И систему VAC меняли дважды в неделю.Средняя продолжительность дренажной терапии E-VAC составляла 29 дней (диапазон: 19–49 дней), в среднем 7 замен губок (диапазон: 5–12 замен). E-VAC терапия была успешной для всех пациентов; полное закрытие утечки из пищевода было достигнуто без каких-либо осложнений, связанных с процедурой (без проблем с глотанием и без признаков стриктуры). Кроме того, авторы сообщили, что терапия E-VAC снижает маркеры воспаления [24].

Гублер и др. . сообщили о 2 пациентах с карциномой дистального отдела пищевода, получавших эзофагэктомию и внутригрудной анастомоз.В обоих случаях развилась недостаточность анастомоза. Первичный доступ в первом случае заключался во введении эндогубки в полость раны и подсоединении аспирационной трубки к постоянному отрицательному давлению (75–100 мм рт. Ст.). Кроме того, эндогубка была перетянута методом SEMS (длина 15 см и диаметр 20 мм). Во втором случае терапия E-VAC была процедурой, вторичной по причине неудачной установки частично покрытого саморасширяющегося металлического стента. Эндогубка также была покрыта стентом (длиной 15 см).Наконец, у обоих пациентов протечки были закрыты, соответственно, через 26 дней и 12 недель после эзофагэктомии [25].

Шорш и др. . оценили полезность терапии E-VAC (внутрипросветной или внутриполостной) у 17 пациентов с несостоятельностью анастомоза и у 7 пациентов с ятрогенной перфорацией (из-за интервенционной эндоскопии или жесткой панендоскопии). Пациенты с ятрогенной перфорацией лечились в основном внутрипросветным методом (в 1 случае потребовались оба метода), а пациентов с несостоятельностью анастомоза лечили в основном с помощью внутриполостной терапии E-VAC (3 пациента требовали применения внутриполостных и внутриполостных методов).Лечение E-VAC было успешным у 96% пациентов (23 из 24 случаев; только 1 пациент с несостоятельностью анастомоза не вылечился). Средняя продолжительность терапии составляла 11 дней (диапазон: 4–46 дней). Всем пациентам применялось постоянное отрицательное давление 125 мм рт. Последующее наблюдение продемонстрировало один случай стеноза пищевода после недостаточности циркулярного анастомоза (купированного с помощью эндоскопической баллонной дилатации) [26].

В следующем анализе Schorsch et al . описали 35 пациентов, получавших терапию E-VAC (у 21 была несостоятельность анастомоза, у 7 — ятрогенная перфорация и у 7 пациентов были дефекты пищевода различного происхождения).Внутрипросветные или внутриполостные дренажные системы с полиуретановым наконечником с открытыми порами накладывались с помощью стандартного эндоскопа. E-VAC был подключен к стандартному вакуумному устройству, и поддерживалось постоянное отрицательное давление 125 мм рт. У 91,4% (32 из 35 пациентов) заживление дефектов было достигнуто при средней продолжительности лечения 11 дней (диапазон: 4–78 дней). Послеоперационная несостоятельность анастомоза зажила у 95,2% (20 из 21 пациента) в среднем за 11 дней (диапазон: 4–46 дней). Все пациенты с ятрогенными дефектами перфорации выздоровели после среднего времени лечения 5 дней (диапазон: 4-7 дней).Авторы не зарегистрировали случая рецидива свища после 75 дней лечения. 90-дневная летальность составила 5,7% [27].

Bludau et al . сообщили о 14 пациентах с дефектами пищевода, получавших E-VAC (3 — со спонтанным дефектом, 2 — с ятрогенным дефектом и 9 — с послеоперационным дефектом пищевода). Средняя продолжительность применения E-VAC составляла 12,1 дня, при этом в среднем использовалось 3,9 систем E-VAC. Для 42,85% (6 из 14 пациентов) авторы использовали комбинированную терапию E-VAC и установку SEMS.Восстановление дефекта пищевода достигнуто у 86% (12 из 14 пациентов). Авторы сообщили о двух случаях смерти в результате тяжелого сепсиса [28].

Heits et al . оценили ценность эндогубки у 10 пациентов с ятрогенной, спонтанной или связанной с инородным телом перфорацией. Среднее количество установленных эндогубок составило 5,4 (диапазон: 2–12) со средним периодом лечения 19 ± 14,26 дней. Успешная терапия E-VAC была достигнута у 90% (9 из 10 пациентов). После первичного лечения 1 пациенту была проведена дополнительная установка SEMS, а 1 пациенту потребовалась хирургическая резекция из-за повторных поражений и перфораций по Мэллори-Вейссу после иммуносупрессивной терапии.Один пациент умер из-за общей недостаточности сердечно-сосудистой системы [29].

Другая проблема — несостоятельность анастомоза после ректальной операции. Они являются серьезными осложнениями (частота от 3% до 19%) после ректальных операций и основной причиной послеоперационной заболеваемости и смертности [9, 30]. Предоперационные факторы, предрасполагающие к несостоятельности анастомоза, до сих пор полностью не изучены. Пока нет метода выбора для лечения несостоятельности ректального анастомоза. Доступные методы лечения включают широкий спектр хирургических процедур, таких как дренирование, петлевая колостомия, резекция анастомоза с колостомией, процедура Хартмана или абдоминоперитонеальная экстирпация и консервативные методы лечения (назогастральная аспирация, покрытие антибиотиками и парентеральное питание) [31].

Наилучший выбор из различных процедур зависит от уровня несостоятельности анастомоза, клинического состояния пациента, эффективности дренажа секрета, времени и многих других факторов. Как правило, консервативное лечение может быть рутинной терапией для пациента без генерализованного перитонита, но процесс заживления часто протекает медленнее, а функциональный результат может быть неудовлетворительным.

В некоторых отделениях и клиниках трансанальная терапия E-VAC, эндоскопический трансанальный вакуум-ассистированный ректальный дренаж (ETVARD) или терапия Endo-SPONGE была признана рутинным лечением пациентов с серьезным протечением ректального анастомоза без сепсиса.Лечение E-VAC также полезно у пациентов с подтеканием после неоадъювантной химиолучевой терапии, ятрогенными перфорациями и анастомотическими свищами [4, 32–34].

Первый отчет о трансанальном применении E-VAC был опубликован Wiedenhagen et al . в 2003 году в виде реферата без указания методики. Авторы описали новый метод борьбы с сепсисом, вызванным несостоятельностью анастомоза при ректальной хирургии — трансанальный E-VAC.

Нагелл и др. .описали 4 пациентов с несостоятельностью анастомоза после резекций прямой кишки, получавших E-VAC, и 10 пациентов, получавших консервативное лечение в предыдущие 5 лет, в качестве контрольной группы. Среднее время заживления для пациентов с E-VAC составило 51 день (43–195 дней), а для контрольной группы — 336 дней (52–1 464 дня). Никаких побочных эффектов во время или после E-VAC не наблюдалось, и терапия прекрасно переносилась всеми пациентами [33].

Рихтерих и др. . сообщила о новом применении Эндо-ГУБКИ.Авторы использовали систему E-VAC для пациента с ятрогенной перфорацией после диагностической колоноскопии. Продолжительность терапии E-VAC составила 9 дней, и за это время эндогубка была установлена ​​только один раз. Окончательный результат был отличным, и пациент перенес терапию без каких-либо осложнений или побочных эффектов [35].

Weidenhagen et al . оценили полезность трансанального E-VAC у 29 пациентов с несостоятельностью анастомоза после передней резекции прямой кишки. Общая продолжительность терапии E-VAC составила 34.4 ± 19,4 дня при среднем количестве эндоскопических вмешательств 11,4 ± 6,3. Терапия была прекращена, когда глубина полости составила менее 0,5 × 1 см. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 30,5 ± 12,8, у 25 пациентов лечение продолжили амбулаторно. Значительное снижение концентрации С-реактивного белка (CRP) наблюдалось через 7 дней лечения (с 14,0 мг / дл до 2,9 мг / дл, p < 0,05). Полное заживление было достигнуто практически во всей исследуемой группе (28 из 29 пациентов).При контрольном исследовании у 10 пациентов был выявлен стеноз в области анастомоза, связанный с лечением. Процедуры дилатации потребовались 5,8 ± 2,2 пациентам. У 21 из 29 пациентов во время первичной процедуры была создана защитная стома. Пять пациентов лечились преимущественно терапией E-VAC (4 из них без вторичной стомы), и одному из них требовалась вторичная стома для контроля инфекции. Еще 3 пациентам потребовалась в первую очередь немедленная операция из-за генерализованного перитонита [4].

Мис и др. .сообщили о серии из 10 пациентов с несостоятельностью анастомоза после резекций толстой кишки. Пациентов лечили E-VAC (5 пациентов) или трансректальным лаважем (5 пациентов). Средняя продолжительность терапии E-VAC составила 27 дней. Время заживления ран было значительно ускорено в группе E-VAC по сравнению с группой, получавшей трансректальный лаваж. Время пребывания в больнице было сокращено в группе E-VAC. Однако оценка боли в обеих группах не выявила существенных различий [36].

Glitsch и др. .описали группу из 17 пациентов с несостоятельностью анастомоза после резекции прямой или ректосигмовидной кишки. Эндогубка была вставлена ​​в полость раны с помощью эндоскопических методов, и было приложено постоянное отрицательное давление. Почти у 100% (16 из 17) пациентов трансанальная терапия E-VAC была успешной. Только 1 пациенту в конечном итоге потребовалась процедура Хартманна. Дополнительно 15 пациентам были сделаны интрамуральные инъекции фибринового клея. Средняя продолжительность терапии E-VAC составила 21,4 дня, среднее количество замен губок — 5.4, а среднее количество эндоскопий — 10,7. Среднее время закрытия раневой полости составило 53,1 дня. Общее время до закрытия зависело от первичного размера полости ( p < 0,015). Время заживления также существенно зависело от возраста пациентов ( p < 0,036). Когда анастомозы располагались на расстоянии 6 см или меньше от анокожной линии, пациенты имели значительно более длительное время заживления. Последующее эндоскопическое наблюдение показало незначительную несостоятельность анастомоза у 2 пациентов [37].

Ван Коперен и др. .описали 2 пациентов после восстановительной проктоколэктомии по поводу язвенного колита с реконструкцией J-мешочка. В обоих случаях развилась несостоятельность анастомоза без общего перитонита. Эндоскопическая трансанальная установка эндогубки была выполнена вторично после отводящей илеостомии. Эндогубку подсоединяли к сосуду с низким всасыванием (всасывающее устройство Redyrob Trans Plus), и губку меняли каждые 3-4 дня. Окончательные и приемлемые результаты были достигнуты через 35 и 56 дней [38].

Фон Бернсторфф и др. .обследовали 26 пациентов с несостоятельностью анастомоза после резекции прямой кишки из-за злокачественного процесса. Четырнадцать пациентов прошли неоадъювантную радиохимиотерапию до операции. Терапия E-VAC была лечением первой линии для всех пациентов и у 23 пациентов была успешно завершена. У пациентов, прошедших неоадъювантную радиохимиотерапию, время до закрытия протекающей полости увеличивалось. Кроме того, у них были большие размеры полостей утечки, более длительная продолжительность терапии E-VAC, а также больше эндоскопий и замен губок (0.009 < p <0,035) по сравнению с пациентами без неоадъювантной радиохимиотерапии. Аналогичные результаты, как у пациентов, перенесших неоадъювантную радиохимиотерапию, были обнаружены среди пациентов старше 62 лет. Старший возраст повлиял на время до закрытия полости ( p <0,029). Однако другие корреляции не были статистически значимыми. Авторы утверждали, что пациентов без (подвздошных) стом также можно лечить с помощью терапии E-VAC с хорошими результатами. При контрольном обследовании осложнений не выявлено [32].

Ван Коперен и др. . в многоцентровом голландском опыте описали серию из 16 пациентов после операции по поводу рака прямой кишки (13 пациентов) или язвенного колита (3 пациента), получавших терапию E-VAC из-за несостоятельности анастомоза. Пятьдесят процентов пациентов начали лечение эндогубкой в ​​течение 6 недель после первой операции (в среднем через 24 дня, диапазон: 13–39 дней). Остальные 50% пациентов начали терапию E-VAC через 6 недель или позже после первичной операции (в среднем через 74 дня, диапазон: 43–1 602 дня).Закрытие было успешным у 75% пациентов (6 из 8) в первой группе по сравнению с 38% пациентов (3 из 8) во второй группе ( p = 0,315). Общий показатель закрытия полости составил 56% (9 случаев). Средний уровень анастомоза составлял 5 см от анального края (диапазон: 2–8 см). Во всей группе закрытие было достигнуто в среднем через 40 дней (диапазон: 28–90) при среднем 13 заменах губки (диапазон: 8–17). Авторами было создано 8 защитных стом во время первичной операции, а 9 пациентам была проведена предоперационная лучевая терапия по поводу рака прямой кишки [39].

В 2010 г. Riss et al . сообщили о 9 пациентах с утечкой анастомоза после передней резекции прямой кишки (6 пациентов) или утечкой культи прямой кишки после процедуры Хартмана (3 пациента). Все утечки были устранены с помощью процедуры E-VAC с постоянным отрицательным давлением 100 мм рт. Один пациент получил короткую неоадъювантную лучевую терапию, 3 пациента прошли неоадъювантную химиолучевую терапию, а у 1 на момент постановки диагноза были метастазы в печени. Двум пациентам после первичной операции была проведена химиолучевая терапия.Ощущение боли во время терапии E-VAC оценивалось по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Кроме того, качество жизни оценивалось с помощью авторской анкеты. Среднее время лечения E-VAC составляло 21 день (диапазон: 2–8). Незначительных или серьезных осложнений не было. У 66,6% пациентов несостоятельность анастомоза зажила полностью. Неудача E-VAC была вызвана сложностью утечки или химиотерапией. Шесть пациентов заявили о своей готовности к повторному лечению E-VAC при необходимости.Средний балл по ВАШ составил 3 (диапазон: 0–6) [40].

В последующее исследование тех же авторов было включено 20 пациентов с первичным успешным лечением E-VAC несостоятельности анастомоза после резекции рака прямой кишки. Лечение E-VAC применялось у 17 пациентов с несостоятельностью анастомоза и у 3 пациентов с неэффективностью культи прямой кишки после процедуры Хартмана. Пациенты были разделены на 2 группы: с успешным исходом (75%) и без успешного исхода (25%). Средняя продолжительность E-VAC составляла 21 день в обеих группах.У пациентов без успешного исхода после E-VAC развился рецидивирующий симптоматический абсцесс. Среднее время между окончанием терапии E-VAC и появлением рецидива абсцесса составило 255 дней (диапазон: 21–733 дня). Средний интервал между операцией и возникновением несостоятельности анастомоза был статистически более длительным ( p < 0,05) в группе без успешного отдаленного результата. У двух пациентов (10%) развился рецидив местной опухоли, после чего они умерли. Средняя продолжительность наблюдения составила 16 лет.1 месяц в первой группе и 17 месяцев во второй группе [41].

Hoogenboom et al . описали 70-летнего мужчину с тонким кишечно-колоректальным анастомотическим свищом, развивающимся во время лечения эндогубкой. Пациенту был поставлен диагноз карцинома прямой кишки T3b, проведена предоперационная химиолучевая терапия и лапароскопическая нижняя передняя резекция прямой кишки. В послеоперационном периоде подтекание анастомоза исследовали с помощью КТ. Через три недели после операции была начата E-VAC, при этом губка менялась каждые 3-4 дня.Изначально полость абсцесса гранулировалась, но через 10 недель терапии развился кожно-кишечный свищ тонкой кишки. Через 4 недели пациенту было проведено хирургическое лечение без каких-либо осложнений [42].

Эйненкель и др. . описали 44-летнюю женщину, которая подверглась полному удалению рака яичников (FIGO IIIC) с заключительными колоректальными анастомозами конец в конец (с помощью кругового сшивания). Трансвагинальное УЗИ, проведенное через 12 дней после операции, выявило расхождение колоректального анастомоза.Утечка была успешно устранена трансанальной E-VAC. Пациент выписан на 29-е сутки после операции с полным выздоровлением [43].

Ареццо и др. . представили 3 пациентов, получавших терапию E-VAC из-за несостоятельности ректального анастомоза и анастомотической фистулы после различных хирургических процедур (1 случай после внутренней процедуры Делорма и 2 других после тотального мезоректального иссечения с илеостомией с отклоняющейся петлей). Во всех случаях эндоскопические процедуры выявляли полость абсцесса, и применялась внутриполостная терапия E-VAC (Endo-SPONGE).В первом случае полость абсцесса была соединена с влагалищем, и ЭНДО-ГУБКА заменялась каждые 48 часов. Во втором случае пациенту была проведена неоадъювантная химиолучевая терапия, и через 3 месяца после первичной операции был диагностирован пресакральный местный рецидив. Колоноскопия показала небольшой анастомотический свищ, а после баллонной дилатации была введена большая полость пресакрального абсцесса. Эндо-ГУБКА была установлена ​​внутриполостно, и через 2 месяца терапии размер полости уменьшился до 12 × 10 мм.Петлевую илеостому закрыли через 30 месяцев. В третьем случае пациенту через 4 недели после первичной операции был поставлен диагноз: периферическая утечка и большая полость абсцесса без сообщения с полостью брюшины. Эндо-ГУБКА была помещена и заменена дважды через 48 и 96 часов. После 96 ч лечения КТ показала большое количество воздуха, и была выполнена экстренная проктэктомия с концевой колостомией [34].

Недавно Rosenberger et al . опубликовал статью о применении внутрипросветной ВАХ у йоркширских свиней, перенесших резекцию прямой кишки.Авторы подтвердили преднамеренную утечку с помощью рентгеноскопии и установили внутрипросветное устройство VAC. Для гистопатологии было выполнено вскрытие трупа. Свиньи были разделены на две подгруппы в зависимости от продолжительности свободного внутрибрюшинного протекания: раннее лечение (2 дня свободного протекания) и позднее обработанное (5 дней свободного протекания). Подгруппа, получившая раннее лечение, прошла 5-дневную терапию E-VAC, но подгруппа, получившая позднее лечение, подверглась 7-дневной терапии E-VAC. У 6 из 7 свиней, получивших раннее лечение, дефект анастомоза закрылся после применения E-VAC.Однако дефект закрылся только у 2 из 4 свиней, подвергшихся позднему лечению. Авторы пришли к выводу, что терапия E-VAC практична и хорошо переносится на модели свиней и может быть новым неинвазивным методом лечения несостоятельности анастомоза. Однако лучшие результаты наблюдались в раннем периоде (86% полностью зажили несостоятельность анастомоза) [44].

Ведемейер и др. . был первым исследователем, применившим трансгастральную терапию E-VAC в качестве дополнения к трансгастральной некрэктомии при некротическом панкреатите.Больной 56-ти лет находился на иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки. После многих дней безуспешного эндоскопического лечения и интенсивной антибактериальной терапии была введена терапия E-VAC. Терапия E-VAC проводилась в течение 20 дней, губка менялась 5 раз. Авторы отметили один эпизод кровотечения после процедуры замены губки без серьезных осложнений. После прекращения терапии E-VAC осложнений, связанных с панкреатитом, не наблюдалось. Второй пациент — 52-летний мужчина с метастатическим раком толстой кишки и некротическим панкреатитом с периспленочным абсцессом.Абсцесс развился через 21 день после появления симптомов. Пациенту проведено комплексное хирургическое и эндоскопическое лечение с применением E-VAC терапии. Эндогубку дважды меняли и удаляли через 6 дней лечения [45].

Д’Ондт и др. . сообщили о случае 76-летней женщины после передней резекции прямой кишки по поводу аденокарциномы. Через восемь лет пациенту была сделана полная проктэктомия по поводу хронического проктита с выделением анальной слизи и кровопотерей.На компьютерной томографии обнаружена большая (около 11 см) пресакральная полость. Биопсия с гистологическим исследованием не показала рецидив опухолевого процесса. Эндо-ГУБКА была установлена ​​в пресакральную полость, и пена менялась каждые 4 дня (сначала под седацией, а затем продолжалась амбулаторно). E-VAC продолжали в течение 20 дней, когда пресакральная полость была меньше размера пены. Пятимесячное наблюдение осложнений не выявило [46].

Первый отчет о полезности терапии E-VAC при лечении инфицированной псевдокисты поджелудочной железы (IPC) был опубликован Wallstabe et al .Женщине 28 лет с синдромом тяжелого воспалительного ответа (ССВР) из-за МПК выполнена трансжелудочная пункция и дренирование эндопротеза (эндопротезом двойной косичкой). Через 7 дней ССВО разрешилось, но псевдокиста все еще не закрылась полностью. Введена терапия E-VAC при отрицательном давлении 120 мм рт. Терапия E-VAC была завершена на 7-й день. Контрольное наблюдение через восемь недель не выявило каких-либо осложнений [47].

Wallstabe et al . сообщили об использовании E-VAC для пациента, у которого развился сепсис из-за инфицированной псевдокисты поджелудочной железы (IPC) и хронического панкреатита.Авторы удалили некроз кисты с помощью эндоскопической терапии и после этого начали E-VAC с постоянным отрицательным давлением 120 мм рт. Авторы использовали дренажную пленку Suprasorb (Lohmann & Rauscher, Вена, Австрия), обернутую вокруг Endo-SPONGE. Они утверждали, что извлечение обернутой ЭНДО-ГУБКИ было легче по сравнению с чистой губкой. Также трансжелудочный доступ был более гладким и менее кровавым. Псевдокиста закрылась через 7 дней лечения [48].

В 2013 г. Сейфрид и др. .описали успешное лечение желудочной недостаточности после желудочного обходного анастомоза по Ру (RYGB). Авторы дважды ранее безуспешно использовали покрытые металлические стенты для герметизации утечки (24 мм × 10 см; бета-стент 26/34 мм × 12 см; оба Taewoong Medical). В обоих случаях стенты сместились дистально. Внутриполостный E-VAC был установлен в полость раны с постоянным отрицательным давлением 125 мм рт. Эндогубку меняли каждые 3 дня. Полное закрытие утечки было достигнуто через 1 неделю терапии E-VAC [49].

Шорш и др. . сообщил о 65-летнем пациенте после процедуры Kausch-Whipple с желудочно-панкреатическим анастомозом. В послеоперационном периоде эндоскопия показала полукружное расхождение панкреатогастрального анастомоза. Внутрипросветный E-VAC был помещен поверх анастомоза с постоянным отрицательным давлением 125 мм рт. На 8-й день не было эндоскопических признаков несостоятельности анастомоза, и терапия E-VAC завершилась с удовлетворительным результатом [50].

Фишер и др. .опубликовали случай 73-летнего пациента с резекцией головки поджелудочной железы с сохранением привратника из-за внутрипротоковой папиллярной муцинозной карциномы ветвистого протока. На 14 день после процедуры компьютерная томография подтвердила подтекание панкреатогастростомы. Эндо-ГУБКА вводилась через желудочный зонд в полость абсцесса, и проводилась терапия E-VAC с отрицательным давлением 30 мм рт. Эндогубку меняли дважды. На 8 день после начала терапии E-VAC наблюдалась полностью чистая полость, и лечение было прекращено.В то же время в полость вводили резиновый дренаж, который медленно втягивали обратно в течение 17 дней. Несостоятельность анастомоза и полость абсцесса полностью зажили через 26 дней терапии [51].

Упрямый жир против липосакции всего тела — до и после

Липосакция — это эффективная процедура для удаления упрямого жира с локализованных частей тела. С помощью полой трубки жир извлекается за счет эффекта всасывания. Это помогает людям получить тонус и форму тела.Этот жир нелегко удалить с помощью упражнений и диеты. Таким образом, липосакция является передовым достижением в борьбе с лишним весом и благодаря этому стала значительно популярной. Это стало более распространенным наряду с пластической хирургией после внедрения современных технологий, потому что это сделало всю процедуру более безопасной для людей. Фотографии до и после липосакции всего тела легко доступны в любом центре по запросу «Липосакция рядом со мной».

Цена липосакции варьируется в зависимости от того, сколько жира необходимо для безопасного удаления, независимо от того, хочет ли человек полностью липосакцию всего тела или нет.Продолжайте читать, чтобы узнать, чем отличаются друг от друга цены на лечение липохирургии.

Средняя стоимость липосакции бедер, внешней стороны бедра и ягодиц может составлять сумму хирургических сборов за бедра, которые составляют 3400 долларов США, за внешние бедра — 3000 долларов США и ягодицы — 2000 долларов США, с нехирургическим сбором в размере 1600 долларов США. Долларов США, что в сумме составляет 9 200 долларов США.Когда мы рассматриваем липосакцию всего тела до и после фотографий, ее стоимость включает в себя стоимость рук, ног, живота, шеи и т. Д. Вместе взятых.

Липосакция — это хирургическая процедура, поэтому стоимость липосакции выше, чем у Coolsculpting. Средняя стоимость безопасного липо, зафиксированная в 2018 году, составила 3500 долларов США.

Доступно несколько видов липосакций, и что отличает их от других, так это разная стоимость липосакции.

Липосакция живота и подтяжка живота сосредоточены на животе, чтобы сделать живот более плоским. Жир в этой области уже трудно уменьшить с помощью упражнений и диеты. Стоимость липосакции живота варьируется.

Этот процесс позволяет разжижать жиры для более легкого их извлечения. Это лазерная технология, которая идеально подходит для зон вокруг лица.Однако это может привести к неровностям контура, онемению и инфекциям в различных частях тела. Еще могут быть шрамы от липосакции.

Использование современных и менее инвазивных технологий приводит к высокой стоимости процедуры по сравнению с другими липосакциями. Однако он также эффективен в сравнении.

Пластические хирурги и косметические хирурги временами отдают предпочтение этому.Это контурная процедура или процедура, при которой жир высасывается из локализованной области тела. Это эффективная мера для избавления от упрямого жира в таких областях, как живот (липосакция живота), ноги, руки (стоимость липосакции рук также варьируется), шея и т. Д.

Синяки, отеки, онемение в пораженных участках и т. Д. Не являются необычными признаками после липосакции. Благодаря технологическому прогрессу операция липосакции стала более безопасной, чем раньше.

Эта хирургическая процедура помогает нам избавиться от нежелательного жира в определенных частях нашего тела.Это быстрый и эффективный способ стать стройнее и подтянуться. Так что для тех, кто борется с упорным жиром, процедура липосакции того стоит. (Время восстановления после липосакции может быть дольше, чем у большинства других.) При ведении здорового образа жизни вероятность набора веса снижается.

Липосакция — хороший способ избавиться от упрямого жира в организме. Он высасывает жиры в косметической хирургии и обычно включает в себя проверку хирурга, подходите ли вы для этого.Вы также должны помнить о стоимости процедуры и о том, стоит ли она ваших затрат.

Липосакция — это процедура, при которой нежелательный жир с тела удаляется с помощью тонкой полой трубки. Эта трубка называется канюлей. Он высасывает жиры, делая ваше тело заметно тонизированным и приобретающим форму после восстановления.

Средние цены на подтяжку живота включают липосакцию и обычно считаются дорогими и составляют от 11 000 до 12 000 долларов США.Однако, по данным Американского общества пластических хирургов, стоимость подтяжки живота составляет в среднем 5 500 долларов США.

Липосакция выполняется с помощью тонкой полой иглы, называемой канюлей. Он высасывает из организма излишки упрямого жира, которые вы обычно не можете уменьшить с помощью упражнений или диеты. Липосакция придает вашему телу должный тонус и форму.

Липосакция обычно проводится на животе, ногах, шее, руках, бедрах, ягодицах и т. Д., но знание того, какая область вашего тела больше всего нуждается в липосакции, варьируется от человека к человеку. Это зависит от того, где у них самый стойкий жир, который необходимо удалить.

Вам следует задать вопросы, например, сколько времени займет восстановление, сколько будет стоить процедура, сколько времени займет процедура, как подготовиться к операции, как вы себя чувствуете во время операции и т. Д.

Липосакция помогает удалить с тела стойкий жир.Он придает вашему телу тонус и форму, в то же время избавляя его от жира, который невозможно уменьшить с помощью диеты и физических упражнений. Это быстрый и эффективный процесс, который в конечном итоге подтолкнет вас к более здоровому образу жизни, чтобы поддерживать форму вашего тела.

Согласно новостям CBS, хирурги следуют рекомендациям, согласно которым максимальный предел извлечения жира составляет 11 фунтов жира для всех пациентов. Для нас не имеет значения, какой у них вес или какой у них уровень жировой прослойки.Недавнее исследование предполагает, что индекс массы тела можно использовать для определения безопасного извлечения жира.

Эта процедура также эффективна при уменьшении груди, подтяжке груди и потере жира, который накапливается вокруг живота. Однако это не совсем для абсолютного похудания или увеличения груди. После завершения процедуры послеоперационное восстановление занимает от четырех до шести месяцев, в течение которых также возникают отеки и синяки.Им также необходимо носить компрессионную одежду для улучшения результатов в области живота. Для получения дополнительной информации закажите консультацию в Premiere Surgical Arts.

Липосакция — эффективная процедура в River Oaks. Он удаляет из тела нежелательный упрямый жир и в итоге приводит к более подтянутому и красивому телу. Еще одним преимуществом этого метода является то, что он ведет к более здоровому образу жизни, который человек должен поддерживать после процедуры. После липосакции всего тела различия в процессе до и после процедуры становятся более очевидными, поскольку упрямый жир невозможно удалить другими способами с помощью упражнений и диеты.Вы всегда можете поискать липосакцию рядом со мной, чтобы найти опытных хирургов, предлагающих эту процедуру по выгодной цене. Стоимость самой процедуры варьируется в зависимости от целевой зоны тела. Стоимость липосакции всего тела будет отличаться от стоимости одной или двух локализованных частей тела. Средняя стоимость липосакции на ногах составляет около 9200 долларов США. Следовательно, липосакция всего тела будет стоить дороже. Прежде чем окончательно выбрать врача, которого вы выбрали для себя, следует знать расходы и задать ему правильные вопросы, которые успокоили бы вас.Липосакция — относительно безопасный процесс удаления жира с тела, и это связано с внедрением новых технологий. После процедуры липосакции есть несколько побочных эффектов, таких как болезненность, отек или синяк, но после нее ничего ненормального. Другие методы для этого более эффективны с точки зрения времени и эффективности конечных результатов.

Полная рана брюшной полости и несостоятельность анастомоза с закрытием диффузного перитонита, достигнутая с помощью вакуумного дренажа брюшной полости у тяжелобольного пациента: клинический случай | BMC Surgery

Кожно-кишечные свищи являются редкими хирургическими проблемами, но они создают проблемы для их успешного лечения и лечения из-за основных серьезных патологических состояний, таких как тяжелое недоедание, электролитный дисбаланс и сепсис, с уровнем смертности от 6 до 33% [ 7, 8].Кожно-кишечные свищи можно разделить на простые и сложные. Простые свищи короткие с прямым трактом и не связаны с абсцессом или поражением других органов. Сложные свищи подразделяются на два типа: свищи типа 1, которые связаны с абсцессом или поражением нескольких органов, и свищи типа 2, которые открываются в основание поврежденной раны, часто называемые энтероатмосферными свищами [9]. Энтероатмосферная фистула определяется как «обнаженный свищ, возникающий посреди открытого живота без мягких тканей, покрывающих его» [9].Сложные свищи имеют более низкую скорость спонтанного закрытия с более высокой заболеваемостью и смертностью [10].

NPWT — полезный метод закрытия ран вторым натяжением [1, 2]. В прошлом NPWT был противопоказан при лечении пациентов с желудочно-кишечным свищом, потому что он, по-видимому, вызывал задержку закрытия раны и даже повреждение внутренних органов [11]. Недавно было опубликовано несколько отчетов об эффективности NPWT при лечении различных типов свищей [3,4,5,6].Что касается ведения пациентов с энтероатмосферной фистулой, несколько отчетов продемонстрировали эффективность NPWT [6]. Однако не было сообщений о терапии NPWT при расхождении раны с диффузным перитонитом из-за утечки кишечного анастомоза или перфорации желудочно-кишечного тракта. Насколько нам известно, в нашем отчете представлен первый успешный случай лечения АВС открытой раны брюшной полости с диффузным перитонитом, связанным с утечкой кишечного анастомоза.

У пациентов с энтероатмосферной фистулой данные свидетельствуют о том, что обширный уход за раной, такой как NPWT, эффективен и что нутритивная поддержка может минимизировать задержку выздоровления и улучшить результаты для пациентов [12].Изоляция содержимого желудочно-кишечного тракта является одним из наиболее важных факторов предотвращения распространения инфекций и ускорения заживления ран. Было продемонстрировано, что NPWT при низком кишечном давлении эффективен для лечения свищей [6, 7, 13]. У нашего пациента полное парентеральное питание использовалось для снижения энтерального давления, а также секреции кишечной жидкости и уменьшения загрязнения раны и брюшной полости кишечными жидкостями.

Хирургическое лечение обычно считается лучшим методом контроля диффузного перитонита с перфорацией желудочно-кишечного тракта или несостоятельностью анастомоза.Однако для пациентов с крайне плохим общим состоянием дренаж остается единственным вариантом лечения. NPWT для брюшной полости был эффективен в стимулировании образования грануляционной ткани, покрывающей как стенку желудочно-кишечного тракта, так и ложе раны, и способствовал заживлению ран у нашего пациента. В нашей процедуре AVS дренажные трубки с несколькими боковыми отверстиями на расстоянии до 30 см от кончика были помещены в брюшную полость через открытый живот для слива желудочно-кишечных жидкостей, и, кроме того, рана была покрыта марлей, смоченной физиологическим раствором, и обернут полиуретановой салфеткой.Это были методы, использованные в нашем лечении AVS, которые позволяли эффективно дренировать брюшину, а также защищали открытую рану от заражения кишечным содержимым. Кроме того, марлевые повязки следует менять часто, каждые 2–3 дня, даже без макроскопических загрязнений [14].